대한수부외과학회 회원기록카드

작 성 일   20    .    .    .

정 회 원 □ 전 공 의 □ 준 회 원 □							사 진 3 □ 4 cm
성 명	국 문
	한 문
	영 문
주민등록번호			본 적
의사면허번호			의사면허 취득일
전문의 과목 1			면허번호			취득년도
전문의 과목 2			면허번호			취득년도
기타자격			면허번호			취득년도

직 장 형 태	대학병원 □ 종합병원 □ 개원 □ 기타 □
근 무 처 주 소	한 글	(우) -
	영 어
	전 화			FAX.
자 택 주 소	한 글	(우) -
				전 화
E-mail 주소				휴대전화
출 신 대 학	의대 년 월 일 졸업
학 위	석 사	대학 년 월 일 취득
	박 사	대학 년 월 일 취득
수 련 기 관 및 기 간	인 턴	병원	년 월 일 ∼ 년 월 일
	레지던트	병원	년 월 일 ∼ 년 월 일
	전임의	병원	년 월 일 ∼ 년 월 일

해 외 연 수 및 경 력	기 간	연 수 기 관
국제 학회의 회원 및 자격 사항

작  성  인  :